脳卒中予防

この間　Wang X et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: A meta-analysis. Lancet 2007 Jun 2 ; 369:1876-82.という論文に遭遇しました。この研究によると、脳卒中を患ったことがない人は葉酸を3年間以上とることによって脳卒中の危険性を１８％減らせるらしいです。

とても不思議です。

一体どうして葉酸を取ることで脳卒中を予防できるんでしょうか？　ホモシステインを下げるんでしょうか？　僕が内科研修医だった2004年から2007年にかけてはホモシステイン関係の論文がJAMA, NEJM, Bloodなど様々な雑誌に出ましたが、ホモシステインを下げても心血管系の病気は予防できない、という結論ばかりだったように思います。そうするとホモシステインを下げる以外の機序で脳卒中を予防するんでしょうか？　それとも実は効果がないのに、研究上の欠陥によって効果があるという結論になってしまったんでしょうか？

特に最近は勉強しても？？？が増えていくばかりです。

Harry Potter and the Deathly Hallows

Harry Potter and the Deathly Hallows By J. K. Rowling読了。

ご存知、ハリーポッターシリーズ最終巻。やれやれ、やっと終わったか。1冊出る毎にどんどん分厚くなっていくこのシリーズでしたが、この最終巻、なんとか読み切れる量でした。750ページ。プチ忙しい合間を縫って読んでいたので時間がかかりました。

このシリーズ、実は思い出深い洋書のシリーズです。海外臨床留学を思い立った時、僕は医学部6年生でした。その当時の僕といえば、英語の実力は大学入学時がピーク、その後は大して英語の勉強もせず、という典型的な日本のダメ大学生でした。そんなダメ学生がどういうわけか海外留学を思い立ったものだから、とりあえず英語から勉強しようと思ったわけです。そこで手にとったのが松本 道弘の速読の英語。この本、多読、速読を薦めているのですが、大変説得力がある。そして多読のとっかかりとして僕が選んだ本が実はHarry Potterシリーズの第１作目だったわけです。

振り返ってみると、読み方自体かなり変わりました。第1作目を読んだ当時には一ページ読むのにもえらく時間がかかっていた。知らない単語が頻繁に出て来るおかげで辞書を頻繁に引くので、前後のつながりもあまり分かっていなかった。

では今はどうか、と言われると英語が得意、と言えるほどのレベルには全然至っていないものの、読むスピードは上がってきた。当時の恐らく３，４倍くらいの早さで読めていると思う。知らない単語数も減ってきた。もし知らない単語があっても周りから大体推測できることが多いので、読書中は辞書を引くこともあまり無い。6年かかって何とかここまで来たわけです。芥川龍之介は英書を一日一冊のペースで読んだそうですが、僕も後数年くらいでその域に至りたいものです。この成長ペースだとちょっと厳しいですが。

次のターゲットはThe Great Gatsby。昔翻訳で読んだものを原書で読み返すのも乙なものです。原書を読み終わった後は村上春樹訳を読んでみようと思います。

Resilience

ここのところ微妙に忙しく、ブログの更新が滞ってしまいました。今日から再開です。

ロサンジェルスは今月で4ヶ月目。こうして新しい土地で周りも良く分からないし、知り合いも少ない中で苦労していると、どうも精神的に疲労が溜まってきます。初めてアメリカにやって来た3年前にも、秋から冬にかけて少々鬱気味でした。今も程度こそ軽いものの精神的に低調です。

なんだかあんまり書いていると愚痴モードに突入してしまいそうです。他の人を観察していて、それなりに長い時期にわたってアメリカで上手くやっている人というのはやっぱり「めげない」人なのかな、と最近思うようになりました。頭が良かったり、要領が良かったり、英語が上手かったりすると有利にはなりますが、結局長期的にう
まくやれる人はresilienceがあるのかな、と思うようになってきました。日本語で言うと打たれ強さ、die hardとでもいうんでしょうか。これは僕に欠けている資質の一つなのでこれからの課題でもあります。

医師の服装

イギリスで医師の服装規定が新しく発表されました。

服装規定と聞くと、プロフェッショナルらしくネクタイを締めて清潔な白衣を着て・・・というものを想像しますが、なんと今回はその正反対。

ネクタイを締めるな！

長袖の服を着るな！

宝石類は身につけるな！

だそうです。ネクタイなんて、患者さんのケアには何の役にも立たないし、滅多に洗濯もされない。菌が巣くっている。なんて散々な言われようです。この服装規定は病院内での感染症を減らすことを主眼に置いて施行されたものだそうです。

服装の「Persona」を表すという機能が重視されない、というのもちょっと寂しいものです。と、童顔のお陰で白衣無しには医者だと思われない僕は思うのでした。

緩和ケアにおける希望

前回、「緩和ケア医療の中において、「希望」とはどういう役割があるんでしょうか。」なんて書きましたが、こうした一見つかみどころがなさそうなテーマでも研究はされているんですね。とは言っても研究している研究者は少ないようで、「希望」関連の論文には看護師さんを中心に同じような顔ぶれがいつも並んでいるような気がします。

希望をどのように評価するか、いろいろと試行錯誤がなされているようですが、一応信頼性があるとされているのがHerth Hope Index。ググるといろいろと引っかかってきますが、１２の質問に答えてそれに点数を与え、合計点数で希望の度合い（自分で書いて思ったけど変な言葉です。）を測る。質問は例えば以下の様。
I have a positive outlook toward life.
I can see possibilities in the midst of difficulties.
I have a faith that gives me comfort.
などなど、ずっと続くのです。
これで採点されて、希望のある、なしが判定されるわけです。
点数によって希望のある、なしが判定され、それに基づいて介入方法が変わり、介入方法の有無、または方法によって結果が変わるとなればとっても科学的ですね。

僕はこの科学性の追求という姿勢に対して、心理学で一時流行った行動主義を連想してしまいます。行動主義では、心がどういうものかは一旦棚上げしてブラックボックスにしておき、刺激に対してどのように人間が反応するか（実験においてはしばしばネズミで代用されたわけですが）、その刺激ー反応を測定しました。そうすると、心がなんだか分からなくても、あたかも数学の関数のように、ある特定の刺激に対してどのような反応がもたらされるか予測できるようになるという訳です。
でも、それでは結局人間の心なんて分からなそうですよね。

Herth Hope Indexにも同じ臭いを嗅ぎ取ってしまいます。科学の方法論としては正しいのかもしれないけれども、それで何が分かるのか、と思ってしまうのです。僕が死の床についたとき、看護師さんがやってきておもむろに12の（個人的にはあほくさく感じる）質問を読み上げ、その結果に基づいていろいろと介入してくるわけです。それが本当に希望を与え、安らかな死を迎えるのを助けるになるんでしょうか？

（もちろん、鬱など精神科領域の疾患は同じような方法論でアプローチするしかないわけですが、病的な状態である鬱と死の間際の希望を同じように扱えるのか？という疑問があるわけです。）

こんな風に思ってしまう僕は自分で思っているよりもナイーブで実存主義者みたいです。ああ、今日も太陽が黄色い(^_^)。

死の受容

緩和ケアにコンサルトがかかる際、患者さんはすでに積極的な治療を諦め症状緩和を中心としたケアを望んでいることもありますが、そうでない場合もあります。そうでない場合には、患者さん自身は積極的な治療を望んでいるが、医療チームは積極的な治療はもう効果がないだろうと判断している場合（要するにさじを投げている）が多いのです。そうしたコンサルトに対しては、緩和ケアチームは症状の緩和のみならず、その患者さんが治療に対して何を最も求めているのか、あるいは何を避けたいのかを判断する必要があります。

どんな状態になっても一日でも長く生きることが最も重要なのか・・・

最後の時まで快適に過ごすことが重要なのか・・・

自立して、家族の重荷にならないことが重要なのか・・・

患者さんのその希望に応じて、治療の方針を考えていくことになります。最期の時までの間に死を受容し、穏やかな気持ちで旅立っていって欲しい、というのは緩和ケアに関わるスタッフの切なる願いです。

蘇生措置をとるかどうか、というCodeはその治療方針の一環になります。

死を受容するまでの過程としてはキューブラー＝ロスの死の受容のプロセスが有名です。否認に始まり、怒り、取引、 抑鬱を経て受容まで至る、というものです。もちろん、必ずしもこの通りにいくわけではありません。複数の段階を同時に体験する人もいるし、途中の段階を体験せず進んだ段階に至る人もいるし、行きつ戻りつする人もいます。

死、というのは不思議なものです。一人称（自分自身）の死は体験できない、と言われます。自分自身が死んだ瞬間に、我々がそれまで人生の中で体験したことのない形で主体が変化してしまう（恐らく単に無になってしまうのでしょうが）ので、もう自分自身ではなくなってしまうからです。緩和ケアでの患者さんは、最期の時が近づくにつれ繰り返し「その瞬間」を頭の中でシミュレートし、そうすることで「死」という未知の体験と折り合いをつけているように思えます。子供がホラー映画を繰り返し見ることで暗闇を怖がらなくなっていくように。

それでも、もしかしたら自分の病気は良くなるかもしれない、という希望を持ち続けて、その思いから逃れられなくなってしまう患者さんもいます。何か自分自身の存在とはべつのものに希望を託して安らかに亡くなっていく方もいます。

緩和ケア医療の中において、「希望」とはどういう役割があるんでしょうか。最期の時が近づいた時に、「希望」は人を救うのか、それとも裏切るのか。

Fried TR et al. Inconsistency over time in the preferences of older persons with advanced illness for life-sustaining treatment. J Am Geriatr Soc 2007 Jul; 55:1007-14.というタイトルだけで内容が分かりそうな論文を読んで、つらつらと物思いにふけってしまいました。

内科専門医試験終了！

試験やっと終わりました！

内容は、60問を120分で解くsessionを計４つ。

時間に追いまくられたUSMLEやIn-serviceと比べると時間に余裕があって、ゆっくり解けました。問題はほとんどがマネージメントに関するものか、診断は何かというもの。例えば、次に何をするのが一番適切か？とか、診断を下すために必要な次の検査は？といったもの。

Medstudyを使って勉強しましたが、振り返ってみると恐らくMedstudyで必要十分だろう、と思います。出題された疾患もCommon Diseaseが大半だったようです。

後は3ヶ月後に結果が出るのを待つだけ・・・。それまで試験のことはすっきり忘れて、明日からハリーポッターの新刊でも読むことにします！

緩和ケア

緩和ケアのローテーション中です。思ったよりも遙かに忙しく、しかも内科専門医の試験も目前に迫ってきてストレスの溜まる毎日を送っています。ブログもろくに更新できず。

「緩和ケア」とは最近次第に注目を浴びるようになってきた医療の一分野です。治癒、完治を目的とした治療よりも、痛みや嘔気などの症状を和らげることを中心とした治療を行います。完治目的の治療で治る見込みのない患者さん（末期の癌など）や、全身状態のためにそうした治療に耐えられない患者さん、またはそうした治療よりも症状を和らげること中心の治療を選んだ患者さんが主な対象になります。多くの患者さんは疾患の末期にあって、予想される残された時間が少ない方ですので、心理面、精神面、家族のサポートも含めた社会面でのケアも同時に行います。こうした多角的なアプローチが特徴なので、診療科の中にはソーシャルワーカー、chaplainと呼ばれる病院付きの牧師、看護師が含まれています。

当然、患者さんとのコミュニケーションは最も重要な技術の一つです。でも、もともと人間づきあいが下手な上に、英語の壁があるので毎日胃に穴が空きそうな思いで仕事しています。

偽臓器提供番組のその後

先日このブログで紹介した、オランダで放送されたBig Donor Brotherという番組がありました。この番組、臓器提供を決意した女性の腎臓を巡って3人の参加者がゲーム形式で競い合う、というかなり悪趣味な内容の番組だったのです。この番組の内容が知られると、放映前から非難ごうごう。物議を醸し出しました。

ところが、放映終了後ディレクター達が記者会見を行い、この番組が偽であることを公表したのです。紡機提供を決意した女性、彼女の腎臓を巡って競う参加者、すべて役者。彼ら曰く、臓器提供者が不足していることから、臓器移植が受けられず臓器を待ちつつ亡くなっている方が毎年大勢いる。そうした現実を広く知らしめるために行ったことだと。

では、実際にはどうなったのでしょうか。Timeからの引用です。オランダでは毎月、臓器提供者としての登録が3,000人から4,000人程度あるそうです。この番組の後の一ヶ月はそれが12,000人まで増えたそうです。

こうして見ると、それなりの効果があったようですね。こういう面白いアイデアは好きです。

引っ越し一段落

長い長い引っ越しがようやく終わりが見えてきました。

ロサンジェルス各所を放浪していましたが、ようやく大学職員用宿舎に入居できるようになり、先日移動。荷物を運んだり、インターネット、TVなどユーティリティーを使えるようにしたり、と大忙しの日々でした。おかげでブログの更新もすっかり滞ってしまいました。今週末にピッツバーグから送った荷物が届く予定なので、そうしたらようやく本格的に仕事、勉強に取りかかれそうです。

Grey's Anatomy

アメリカの医療ドラマ、Grey's Anatomyをご存じでしょうか。ABCで放映している人気ドラマの一つなのですが、恥ずかしながら僕はこれまで見たことがありませんでした。

そして、Grey's Anatomyを見ていなかったことをこれほど後悔したことはありません。

なんと、今勤務中の病院でGrey's Anatomyが撮影中なのです！！！

スター達らしいのですが、芸能に疎いので一人も解りません(>_<)

今からでもビデオ借りてみた方がいいかなぁ・・・。

OECD Health Data 2007が公表されました

日経メディカルによると、「欧州を中心とした先進国の国際機関である経済協力開発機構（OECD）は7月18日、保健医療指標の国際統計の最新版、「OECD Health Data 2007」を公開した。」ということです。

日経メディカル記事中のリンクからOECDのサイトに行くと、PDF形式でファイルが置いてありました。そこで、おおざっぱに日本語訳してみました。各国の数値の比較もエクセルファイルで入手できます。

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日本の2004年の対GDP保健医療支出は８％、OECD平均の９％より１％低い（１位はアメリカで１５．３％）

日本の2004年の一人あたり保健医療支出は2358ドルでOECD平均の2759ドル(2005年）を下回る（物価を調整した購買力平価換算）

日本の保健医療支出は2000年から2004年までで2．1％増加したが、OECD諸国は平均して4．3％増加した

日本の公的部門による保健医療支出は81．7％を占めており、OECD諸国平均の72．5％を上回る

保健医療部門における資源について

人口1000人あたりの医師数は2人でOECD平均の3人を下回る

一方、人口1000人あたりの看護師数は9人でOECD平均の8．6人を上回る

日本の人口1000人あたりの急性期病床はOECD諸国で最も多く1000人あたり8．2床、これはOECD諸国平均の3．9の倍以上

人口100万人あたりのCT,MRIの保有数はそれぞれ92．6、40．1と最も多い（OECD諸国平均はそれぞれ20．6、9．8）

健康状態について

日本の平均寿命は82歳で最も長い、これは心臓病による死亡率の減少に負うところが大きい

乳幼児死亡率は1000人あたり2．8人で、これはOECD諸国中最も低い（OECD諸国平均は5．4）

肥満率は各国によって大きく異なり、日本は３％、アメリカは３２．２％

喫煙率は依然として30％を超えている（OECD諸国平均は２４％）。男性の喫煙率は４６％

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要約すると、

日本では他国と比較して

・医療にお金は使っていないし、医療費の伸びも抑制されている

・医師数は依然として少ない

・急性期病床は非常に多く、CTやMRIといった先進機器も多い

・平均寿命、乳幼児死亡率といった医療の質をおおまかにあらわす指標は非常に良い

・肥満率は低いが、喫煙率は依然として高い

でしょうか。

ここで日本の医療従事者の方々に言わせてもらいましょう。

GJ！！と。

でも過労死しないようご自愛ください。

米国での高齢者事情・続き

このエントリーは米国での高齢者事情の続きです。

以前のエントリーでNursing homeの入居費用がきわめて高額なことを指摘しました。平均で、一日206ドル、年間で75190ドルもかかってしまうのです。このお金、一体どこから出てくるのでしょうか？

これを全部自費で払うのは大変です。年間75190ドルも支払おうと思うと税引き前収入が10万ドル以上必要で、かつ手取り収入のすべてをNursing homeに費やす必要があります。アメリカの一人あたり平均年収は4万ドル程度なので、夫婦共働きで、かつ収入をすべて費やしても高齢の親をNursing homeに入居させることはできません。

ではお金の出所は？というと、統計によると約３％程度がMedicareという高齢者用の公的保険から。６８％がMedicaidという貧困者用の保険から。残りが自費になります。

どうしてこんなことになるのでしょう？高齢者は本来はMedicareでかばーされるはずなのに？

高齢者用の保険、Medicareでは実はNursing homeの入居費用は長期カバーされないのです。Medicareでは病院からNursing homeへ退院した場合にのみ（かつ病院への入院期間3日以上が必要）入居費用をカバーします。最初の20日は無料ですが、次の80日間はある一定額までしかカバーされず、それ以上費用がかかった場合には自費。そしてこの100日が過ぎた後には一切カバーされなくなるので、すべて自費になります。ですから、MedicareからNursing homeへの支出は、Nursing home側から見るとあまり大きなものではないのです。

ではNursing homeに入居する必要のある人はどうするのか？　当初は引退用の貯金、不動産、家族からの援助など、平たく言えば自分のポケットからのお金で費用を支払います。ですが、上述のように費用は高額なのであっという間に使い果たしてしまうことが大半です。

使い果たしてしまい、資産がある一定以下になって貧困者とみなされるようになると、貧困者用の保険であるMedicaidでカバーされるようになってきます。

こうした理由でNursing homeの費用の殆どはMedicaid、または自費からになっているのです。

このMedicaidにカバーされるようになるための基準はかなり厳しいものになっています。ですから、Medicaidにカバーされるようになるまでの間に、本当に自分や家族の資産を使い果たしてしまうことが殆どです。老親をNursing homeに入れたために自分も貧乏になった、なんてのはアメリカではよくある話です。

老後にこうした施設に入ることをカバーするlong term care insuranceという民間の保険も登場していますが、比較的最近登場したこと、多くのものはあまり内容がよくないことからそれほど広まっていません。

アメリカでは高齢者のうち約５％程度がNursing homeに入居している、と言われます。上記の数字から見ると、その内かなりの割合の高齢者がMedicaidでカバーされていることになります。

そして、実際はNursing homeに入居する必要があるけれども、費用の問題からそれができず、（Medicaidでカバーされるほど貧しくはないけれども、自費でNursing homeの入居費用を捻出できない、など）家族に介護されている高齢者も相当数いると言われています。

どうでしょうか。アメリカで年を取るのも楽ではないですね。この国にいるとよく実感するのですが、お金があると非常に選択肢が広がります。何でもできてしまいます。お金がないと・・・お金がないのは首がないのと同じやー！

２０１億円の家に住んでみたいですか？

今ロサンジェルスでは、アメリカ史上最も高価な家が売りに出されています。その価格、なんと1億６５００万ドル。現在1ドル122円くらいなので、円に換算すると２０１億円。

ウィリアム・ランドルフという新聞で財を成した富豪のかつての家。29もの寝室、３つあるプール、テニスコート、劇場、ディスコホール付き。

僕は住んでみたかったんですが、お金がちょっと足りなかったので(^^;)やめました。誰が買うんだろう・・・。

Tanino

Taninoに行ってきましたよ、ボンジョールノ！！

ロサンジェルスでは各所でイタリアレストランを出しているドラゴ兄弟の一人によるレストラン。正統派です。場所はWestwoodで、UCLAのすぐそばです。今日5時頃唐突に電話したところ、６時でテラス席か、８時なら空いている、とのこと。待ちきれなかったので6時のテラス席を予約して早速行ってきました！

場所はすぐにWestwood Blvd沿いですぐ分かりました。歩いていったのですが、店の前でValet parkingすることもできるみたいです。内装はかなりお洒落。予約時に伝えておいたとおり、子供用のいすもちゃんと用意して待っていてくれました。

そして、店員さんがイタリアン！オリーブオイルに3年間漬けておいたくらいのイタリアンっぷりです。

いきなり「ボンジョールノ！」

そして、イタリアなまりの英語で、「日本が３－１でサッカー勝っただろ、良かった、良かった」と。なぜすでにスコアを知っている(^^;)

すごいイタリアのりです。3歳の我が娘にもすごい愛想がいい。きっと年頃の娘さんにはもっとすごいことになるんでしょう。

料理は、マッシュルームのスープ、生ハムメロン、ウニのスパゲティ、シーフードリングイネ。ウニのスパゲティがちょっと辛かったけど、どれも大変美味しかったです。食後のリンゴタルトとチョコレートケーキも○。

シャルドネのハーフボトルとモスカート・ダスティを飲んですっかりへろへろ。うさに後で怒られてしまいました。